强人实务||李某芹等人诉太平洋保险公司人身保险合同纠纷案
TIME：2023-03-27 20:08:28 | VIEWS:
人身保险合同纠纷中，被保险人发生保险合同约定符合保险理赔条件的事项，保险人以投保人未如实告知为由拒绝理赔，在实践及日常生活中这种情况屡见不鲜。对于投保人、被保险人来说，购买人身保险的目的就是为了多一份保障，当发生意外时能最大限度减少损失；而对于保险人来说，保险人应当严格按照保险合同的约定，当发生保险合同约定的符合保险理赔条件的情形时，应当及时给保险人、投保人进行理赔，遵循诚信原则、秉持诚实、恪守承诺。李某芹与王某长系夫妻关系，2020年3月13日李某芹作为投保人在被告保险公司给其丈夫王某长投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）和乐享百万医疗保险（H2019）。2021年9月王某长突发疾病，住院诊断为肝恶性肿瘤、肝硬化等，先后三次住院治疗，花费巨额医疗费。原告与被告协商保险理赔事宜，但被告以各种理由拒绝理赔，擅自单方面将原告交纳的保费退回（但并未直接退回给原告）并单方面解除保险合同。2022年2月4日王某长因病去世。
三原告诉至法院，要求被告保险公司承担保险责任15万元。一审法院认为：1、三原告作为继承人有权继承王某长的财产权益，三原告的原告主体适格；2、被告保险公司没有证据证明投保人存在故意隐瞒高血压病史而未尽到如实告知义务的情况；3、王某长在保险责任期间内发生保险合同约定的应赔偿事项，被告保险公司应当在金佑人生终身寿险保险限额范围内赔付5万元、在附加金佑人生重大疾病险保险金额范围内赔付5万元、在乐享百万医疗保险范围内赔付5万元。一审法院作出判决，判令被告保险公司赔偿三原告保险金15万元。
保险公司不服一审生效判决，向中级人民法院申请再审。保险公司再审称：1、金佑人生与金佑重大疾病承担的是两种不同状态下的保险责任，不能同时主张；2、金佑人生和金佑重大疾病是共用同一保额的保险合同；3、投保人未履行如实告知义务。
再审法院认为：再审申请人保险公司没有证据证明原判决认定事实不清、适用法律错误，依法不予支持其再审请求。
一、一审判决金额符合保险合同约定，保险公司称判决金额超过保额，与实不符。
1、被保险人因意外伤害导致身故，符合保险合同约定的保险理赔5万元的条件。
根据案涉保险合同的约定，金佑人生终身寿险（分红型）险种的保险时间为2020年3月12日至终身至或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保分数为5份，该险种的基本保险金额为5万。其中保险条款2.1条规定：本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累计红利保险金额；2.3（2）保险责任：若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。2022年2月4日被保险人王某长因肝癌去世，该情况符合保险合同约定的给付保险金额的条件，因此被答辩人按照该保险险种，给付保险金额5万元。
2、被保险人王某长在保险期间内发生保险合同约定的重大疾病，符合附加金佑人生重大疾病保险的理赔条件，应支付保险金额5万元。
附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同约定，保险期间为2020年3月12日至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为五份，交费方式为按年交费，保险金额为主合同的有效保险金额。保险条款2.1：（1）本附加险合同的基本保险金额同主险合同的基本保险金额；2.3保险责任 在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的情况下，按以下约定承担保险责任：（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金。被保险人在保险合同期间内患保险合同约定的重大疾病，符合该保险合同关于给付保险金额的约定，保险公司应支付附加险保险金5万元。
二、金佑人生（主险）与附加金佑重大疾病（附加险）属于两种不同的保险险种，在符合保险合同约定的给付保险金的条件下，可以分别主张。保险公司称该两种保险系被保险人的两种不同状态下的保险责任、不能同时主张，理由不能成立。
金佑人生保险的理赔条件为：在保险期间内因意外伤害以外的原因导致的身故或者全残，符合该条件的，应给付保险金5万元；而附加金佑重大疾病保险的理赔条件为：在保险期间内，患合同约定的重大疾病，符合该条件的，应当按照该附加险的约定支付保险金5万元。
金佑人生保险的投保份数为5份，每期的保险费为2540元，交费方式为：按年（15次交清）；而附加金佑重大疾病保险的投保份数也为5份，每期的保险费为1385元，交费方式为按年（15次交清）。
3、金佑人生和附加金佑重大疾病保险金额虽然相同，但不是共用同一保额的保险合同。保险公司称获得一个险种理赔后，另一险种即终止或有效保险金额为0，有悖常理。
4、如认定金佑人生和附加金佑重大疾病保险共用同一保额，则保险人在成立保险合同时，即构成对投保人、被保险人的欺诈行为。
首先，保险人故意免除自身责任，未明确告知投保人相关保险条款。
附加金佑重大疾病险保险条款2.1.（1）约定：本附加险合同的基本保险金额同主险合同的基本保险金额。在此前提下，该险种的保险条款又载明：在支付本保险保险金额后，主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零。保险合同的此种约定，系在投保人交纳了两份保险费用的情况下，分别出现了主险合同与附加险合同约定的符合保险理赔的情况时，免除自身的保险理赔责任，并且该约定属于格式条款，该部分内容不仅没有作出足以引起投保人注意的提示，保险公司也没有对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险条款的该部分内容，对投保人不发生效力。
其次，投保人就两种不同的险种分别交纳了保险费用，如保险公司的主张，两个保险共用同一保额，为什么投保人要多出一倍的费用购买两个共用一个保额的险种，而不花两样钱买两个保额的险种？保险公司的主张，既不符合法律规定，也不符合实际情况。
以上几点理由，足以说明三原告在符合保险理赔条件的情况下，可就两种保险主张两个保险金额。保险公司的主张不能成立。
三、三原告在投保时已经尽到如实告知义务。保险公司称被保险人在投保险患有高血压、投保人在询问范围内未进行如实告知、系违反法定义务，理由不能成立。
我国保险法采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的内容仅限于保险人询问的问题，投保人依法履行如实告知义务是最大限度诚实守信的一项重要内容。投保人作为非医学专业人士，单凭自己的知识结构和生活经验并不能判断是否有医学上的高血压疾病，且投保人在投保前并未确诊高血压及住院治疗高血压相关疾病。在一审中，保险公司作为保险人，也没有提交相关证据证明其在投保时对被保险人的身体健康状况进行过详细询问以及向投保人明确告知过如存在某类疾病投保，将会对保险合同效力及保险责任产生何种影响，更没有提供投保人若未履行如实告知义务足以影响承保人决定是否同意承保或者提供保险费率的证据。同时，保险公司对于投保人是否符合承保的条件具有审核义务，既然保险公司已经决定承保，根据案涉保险合同第109页第七部分：声明与授权第3条约定：“本人授权中国太保可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取本人个人信息及医疗及其他与本人有关的资料和证明。……”，则保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响保险人决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的。
因此，保险公司称被保险人在投保前患有高血压病史、投保人未进行如实告知，没有任何事实及法律依据。
综上，保险公司的再审理由不能成立，其再审申请不符合《民事诉讼法》关于启动再审程序的规定。
1、投保人仅对其明知内容承担告知义务。为防止保险人无限扩大投保人如实告知的范围，《保险法司法解释(二)》第5条规定,投保人仅对其明知的与保险标的或者被保险人有关的情况承担告知义务，故保险人不得要求投保人告知其不知道的事实。需要注意的是,投保人明知相关事实而未如实告知的,并不当然构成故意，也可能是重大过失。投保人明知相关事实,且知道该事实是重要事实而有意不如实告知的,才能认为投保人存在故意。投保人明知相关事实,但因重大过失不知道该事实为重要事实,或者虽知该事实为重要事实,但因重大过失未告知的,则应认为投保人仅存在重大过失。
2、投保人仅在保险人询问的范围和内容内承担如实告知义务。投保人只有在保险人询问时才承担如实告知义务，告知范围以保险人询问的范围和内容为限;保险人采用概括性条款进行询问的,视为未询问,除非该概括性条款有具体内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人应对其询问承担举证责任。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）法释【2013】14号
第五条：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第六十条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容”。第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
第十六条：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列“其他”等兜底事项的如实告知义务为由，主张解除合同的，人民法院不予支持。
第十七条：投保人对其不知道的事项未作披露,保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
第十八条：学生平安险的投保人以及履行如实告知义务的主体是学生或者其监护人,保险人就被保险人的有关情况提出询问的，应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件，以使投保人知道询问的内容。保险人仅向学校进行询问而以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)
4、投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项,对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。
保险人在询问表、告知书等上面采用“其他”、“除此以外”等询问方式的,视为没有询问。
福建省高级人民法院民事审判第二庭关于审理保险合同纠纷案件的规范指引
第十四条 ：(如实告知义务范围、内容、举证责任)订立保险合同时，投保人仅在保险人主动询问的情况下负有如实告知义务。投保人如实告知的范围以保险人询问问题为限，且限于保险人询问时投保人知道或应当知道的情况。
保险人设计的投保单和风险询问表,视为保险人询问的书面形式。
保险合同续保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人不因曾与该保险人订立过同类保险合同而减轻或免除如实告知义务。
浙江省高级人民法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见
第五条投保人询问内容不限于保险人在投保单中设置的询问内容，但保险人须对存在投保单中设置的询问内容以外的询问事项负举证责任。
第六条保险法第十六条规定的投保人应当如实告知事实应为保险标的的重要事实,主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况。保险人应对此负举证责任。
第九条投保人对保险人所询问的下列事项不作回答,不应认定为如实告知义务的违反:
广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见
二、保险合同中投保人的告知义务及保险人的提示、说明义务
4.对于不属于投保人知道或应当知道的情况,保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的,人民法院不予支持。
7.保险合同订立或效力恢复时,投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面(包括投保单、风险调查问卷或其他书面形式)询问为限。
王冲律师，理论功底深厚，实践经验丰富，沟通能力强，极具敬业精神。执业以来办理大量民商事纠纷，尤其擅长处理民间借贷、交通事故、婚姻家庭、合同纠纷等，深受广大律师同仁和当事人的一致好评。
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